东莞生育保险问答

时间:2015-11-30    来源:    浏览:0

 

东莞市生育保险问答

 

一、为什么要参加生育保险?

答:《社会保险法》第五十三条规定职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。生育保险是参保单位承担社会责任的一个体现,为在岗职工缴纳生育保险费是单位应尽的义务。同时,生育保险可以减轻单位雇佣女职工的用人成本,促进公平就业。因此,参保单位必须为参保职工缴纳生育保险费,无论性别和年龄。

 

二、东莞市生育保险的参保对象有哪些?

答:本市行政区域内所有用人单位的在职人员、适龄本市户籍城乡居民(指达到法定结婚年龄至法定退休年龄间的本市户籍农(居)民)。

 

三、如何办理参保?

    答:符合生育保险参保条件的人员,由用人单位或所属村(社区)负责办理参保手续。参保单位办理生育保险参保登记前,应将参保缴费等信息如实告知参保人并确认;社会保险经办机构接收参保单位提交的参保登记资料,视同已经参保人确认。

 

四、生育保险的缴费比例是多少?

    答:生育保险缴费比例为1%,按月缴纳。为顺利贯彻执行《广东省职工生育保险规定》,在政策实施初期(即从201512月至201612月),生育保险缴费比例暂下调0.54个百分点,下调至0.46%

 

五、生育保险的缴费基数是多少?如何缴费?

答:以职工身份参保的,由用人单位以本单位上月职工工资总额为基数,缴纳生育保险费,职工个人不缴纳;适龄本市户籍城乡居民,由财政以上年度全市职工月平均工资为基数,缴纳生育保险费,市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担,个人不缴纳。

 

六、生育保险待遇有哪些?

答:生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,生育医疗费用又包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用,生育津贴包括生育享受的假期津贴和计划生育手术享受的休假津贴。

 

七、生育的医疗费用指哪些费用?

答:生育的医疗费用,即女参保人在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

 

八、计划生育的医疗费用是指哪些费用?

答:计划生育的医疗费用,包括参保人放置或取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

 

九、生育医疗费用的待遇标准是多少?

答:参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的,因生育或施行计划生育手术发生的符合规定的生育医疗费用(以生育或施行计划生育手术日期为准,下同),由生育保险基金支付。

以下情形发生的符合规定的生育医疗费用,参保人先垫付,在生育或施行计划生育手术后的规定时间内持所需资料到社会保险经办机构申请一次性生育保险医疗费用补贴,其待遇标准按下列规定执行:

①累计参加生育保险满1年且已办理就医确认手续,因急诊、抢救而在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构生育的,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;

②累计参加生育保险满1年但未办理就医确认手续,在市内定点医疗机构生育的,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准70%以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;

③累计参加生育保险满1年且已办理就医确认手续,非因急诊、抢救而在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构生育的,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准60%以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;

④累计参加生育保险满1年但未办理就医确认手续,在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构生育的,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;

⑤累计参加生育保险满1年,非因急诊、抢救而在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构施行计划生育手术的,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;

⑥累计参加生育保险未满1年生育或施行计划生育手术的,待参保人累计参加生育保险满12个月后,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;

⑦累计参加生育保险满1年,因急诊、抢救在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构施行计划生育手术的,其符合规定的生育医疗费用,由生育保险基金支付。

职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,参照本条规定享受一次性生育保险医疗费补贴。

 

十、哪些生育医疗费用不纳入生育保险基金支付范围?

答:下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:

①     因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
  
②应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
  
③应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
  
④在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
  
⑤法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

 

十一、生育保险基金支付的产前检查费用包括哪些项目的费用?

答:产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图。

 

十二、有下列情形之一的,可享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇:

答:(一)失业前已参加生育保险,失业后在领取失业保险金期间的人员;

(二)达到法定退休年龄前累计参加生育保险满1年的退休人员;

(三)职工未就业配偶。

 

十三、住院分娩的床位费生育保险基金按什么标准支付?

答:住院床位费结算标准按基本医疗保险有关规定执行。

 

十四、哪些情形可以享受生育休假?

答:参保人有下列情形之一的,享受生育津贴:(1)女职工享受《女职工劳动保护特别规定》、《广东省女职工劳动保护实施办法》规定的产假。(2)享受国家和省规定的计划生育手术休假。(3)法律、法规规定的其他情形。

 

十五、生育享受的假期津贴的支付期限是多长?

答:女职工生育享受产假:顺产的,98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿增加15天;怀孕未满4个月流产的,15天;怀孕满4个月流产的,42天。

 

十六、计划生育手术享受的休假津贴的支付期限是多长?

答:享受计划生育手术休假:取出宫内节育器的,1天;放置宫内节育器的,2天;施行输卵管结扎的,21天;施行输精管结扎的,7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

 

十七、生育津贴如何计算?

答:生育津贴按照参保人生育或施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资(适龄本市户籍城乡居民按照上年度全市职工月平均工资)除以30再乘以规定的假期天数计发。

 

十八、参保人生育津贴如何发放?

答:职工:由社会保险经办机构按规定拨付给用人单位;适龄本市户籍城乡居民:由社会保险经办机构按规定直接发放给个人。

 

十九、用人单位上年度职工月平均工资如何计算?

答:用人单位上年度职工月平均工资按照社会保险经办机构核定的本单位上年度每月向市社会保险费征收机构申报的工资总额平均数,除以其每月参保职工的平均数确定。

 

二十、用人单位无上年度月平均工资的,生育津贴计发的基数如何确定?

答:用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

 

二十一、生育保险基金支付生育津贴后,用人单位还需发放产假工资吗?

答:生育保险基金支付参保职工生育津贴后,视同用人单位已经支付其相应数额的工资。但是生育津贴标准低于参保职工原工资标准的,用人单位应当将差额支付给参保职工。

 

二十二、参保人在独生子女假休假期间可享受生育津贴待遇吗?

答:不能,依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间,职工不享受生育津贴,由用人单位按照规定发放工资。

 

二十三、参保人享受待遇时累计参保时间未满1年的,可以享受生育保险待遇吗?如果可以,如何享受?

答:可以,参保人生育或施行计划生育手术时,累计参加生育保险未满1年的,其生育医疗费用由个人垫付,相应假期工资由用人单位垫付。待其累计参加生育保险满12个月后的1年内,其生育医疗费用、生育津贴可按规定向社会保险经办机构申请。经审核符合条件的,由生育保险基金按规定支付。

 

二十四、参保职工未就业配偶可以享受生育保险待遇吗?享受待遇的条件是什么?享受的标准是多少?

答:可以,参保职工未就业配偶享受生育保险待遇的条件有两个:一是未就业;二是未享受社会保险(含新型农村合作医疗)提供的生育保障。符合条件的参保职工未就业配偶可按规定享受一次性生育保险医疗费补贴,不享受生育津贴待遇。

 

二十五、失业人员可以享受生育保险待遇吗?享受待遇的条件是什么?享受的标准是多少?

答:可以,失业人员在失业前已参加生育保险,在领取失业保险金期间发生的符合规定的生育医疗费用可以由生育保险基金支付,不享受生育津贴待遇。

 

二十六、参保人在市内生育定点机构发生的医疗费用如何结算?

答:累计参加生育保险满1年的参保人,办理就医确认手续后,在就医确认的定点医疗机构发生的符合规定的产前检查医疗费用及分娩住院医疗费用,由市社保经办机构与定点医疗机构按规定支付,自费部分由参保人个人支付。


 

 

二十七、参保人在定点医疗机构生育就医流程是怎样的?

答:生育就医确认生效后,参保人在已就医确认的定点医疗机构产检或分娩住院的,应当主动出示社会保障卡(或身份证)及《东莞市生育保险就医确认申报表》第二联,并通过社会保障卡密码验证后,在定点医疗机构完成生育医疗费用现场结算报销手续。

 

二十八、就医确认手续办理流程有哪些?

答:参保人到拟确认的定点医疗机构提交相关申报资料,申报资料完整无误并通过社会保障卡密码验证的,就医确认即时生效。

 

二十九、就医确认手续应当在哪里办理?

答:参保人根据自身实际情况,可在我市生育保险定点医院中选择一家医院作为生育定点医院,并在该医院现场办理就医确认手续。

 

三十、办理市内定点医疗机构就医确认手续的条件有哪些?

答:①生育保险累计参保缴费满1年以上的参保人;②已按规定在东莞市内户籍所在地(流动人口为现居住地)计生部门办理生育登记手续且生育登记信息已传输至我市社保部门;③办理生育就医确认业务时正常参保缴费。

 

三十一、参保人到市内定点医疗机构办理生育确认就医手续需要提供什么资料?

答:需要提供的资料有:

①《东莞市生育保险就医确认申报表》(在拟确定医院现场领取填写);

②《东莞市母子保健手册》首页及产前检查记录页(或定点医疗机构出具的预产期诊断证明)原件及复印件;

③社会保障卡原件及复印件(未发社会保障卡者可凭身份证);

④符合计划生育政策规定的证明材料的原件和复印件,如《广东省计划生育服务证》、《流动人口婚育证明》(本省户籍的参保人不需要提供《流动人口婚育证明》);

 

三十二、参保人到市内定点医疗机构产检或分娩住院后办理现场结算报销手续需要提供什么资料?

答:产前检查现场结算报销需要提供的资料有:①“东莞市生育保险就医确认申报表”第二联;②检查或化验申请单;③社会保障卡(或身份证)等身份证明材料;④门诊病历等。

分娩住院现场结算报销需要提供的资料有: ①出院诊断证明书;②《东莞市社会保险参保人住院登记信息确认书》第二联;③《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》第二联;④出院通知书;⑤社会保障卡(或身份证)等身份证明材料。

 

三十三、参保人就医确认生效前的生育医疗费用是否可以报销?

答:生育就医确认生效前发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付

 

三十四、参保人到市内定点医疗机构产检或生育后办理现场结算报销手续需要提供什么资料?

答:产前检查现场结算报销需要提供的资料有:①“东莞市生育保险就医确认申报表”第二联;②检查或化验申请单;③社会保障卡(或身份证)等身份证明材料;④门诊病历等。

生育现场结算报销需要提供的资料有: ①出院诊断证明书;②《东莞市社会保险参保人住院登记信息确认书》第二联;③《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》第二联;④出院通知书;⑤社会保障卡(或身份证)等身份证明材料。

 

三十五、因故不能办理现场生育医疗费用待遇报销应如何处理?

答:因系统故障、密码验证不通过等原因导致不能在市内定点医院现场报销生育医疗费用的,须在就诊15天内待系统恢复正常或处理好有关业务后返回定点医疗机构办理生育医疗费用现场结算报销手续,否则相关生育医疗费用生育基金不予支付。

 

三十六、参保人住院分娩后,哪些情况可以到社保经办机构办理生育的医疗费用零星报销手续?

答:以下情形发生的生育的医疗费用,先由参保人垫付,待出院后或累计参保满12个月后(生育时累计参加生育保险未满12个月的)一年内携相关资料到社保经办机构办理零星报销手续:

1)累计参加生育保险满一年且已办理就医确认手续,在市内非定点医疗机构或市外医疗机构生育的;

2)累计参加生育保险满一年且未办理就医确认手续,在市内定点医院或市内非定点医疗机构或市外医疗机构生育的;

3)生育时累计参加生育保险未满一年的;

4)男参保人的未就业配偶在市内定点医院或市内非定点医疗机构或市外医疗机构生育的;

5)符合以上四种情况之一,分娩住院期间因治疗妊娠并发症(合并症)需要,转院治疗或因治疗妊娠并发症(合并症)发生的院外购药、检查等相关医疗费用。

 

三十七、办理生育的医疗费用零星报销手续需要哪些资料?

1)《生育保险待遇申请表》;

2)医疗收费收据原件;

3)疾病诊断证明复印件(限分娩住院时提供);

4)医疗收费汇总明细清单;

5)产前检查报告复印件;

6)婴儿出生证明或死亡证明复印件(限分娩住院时提供)

7)门诊病历复印件(限门诊就诊时提供)或出院记录复印件(限住院治疗时提供)

8)《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料复印件;

9)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件,他人代办的需提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件;

10)本人银行账户复印件(限社会保障卡未发放或所持社会保障卡不具备金融功能的参保人提供);

11)配偶身份证正反两面复印件(限申领男参保人未就业配偶生育保险待遇时提供);

12)配偶生育前由劳动就业管理部门出具的未就业证明复印件(限申领男参保人未就业配偶生育保险待遇时提供);

13)劳动合同或者用人单位的招录证明复印件,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议复印件(限生育或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的参保人提供);

14)职工就业期间的工资支付凭证复印件(限生育或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的参保人提供);

15)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证复印件(限生育或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的参保人提供);

16)在市内非定点或市外医院住院且涉及急诊、抢救的,须提供病案首页、住院病历复印件;

17)社保经办机构规定的其他材料。

注:材料复印件请用A4纸复印并须提供原件备查,以上材料参保人需留存的,应在申领前自行复印。

 

三十八、参保人住院分娩后,哪些情况需回社保经办机构办理生育津贴零星报销手续?

以下情况参保人应在出院后或累计参保满12个月后(生育时累计参加生育保险未满12个月的)一年内由用人单位或个人携相关资料到社保经办机构办理生育津贴零星报销手续:

1)在职职工生育的,由用人单位办理申领手续(职工享受产假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的,职工本人可以在产假结束后一年内,直接向经办机构申请拨付生育津贴);

2)城乡居民或灵活就业人员住院分娩的医疗费用未能在医疗机构完成现场结算的 ,由个人办理申领手续;

3)城乡居民或灵活就业人员住院分娩的医疗费用在市内定点医疗机构完成现场结算的,生育津贴由社会保险经办机构直接拨付到参保人社会保障卡金融账户,个人无需办理生育津贴零星报销手续。因未发放社会保障卡、社会保障卡未激活或社会保障卡不具备金融账户等原因导致无法直接拨付的,由个人办理零星报销手续。

 

三十九、办理生育津贴零星报销手续需要提供哪些资料?

1)《生育保险待遇申请表》;

2)医疗收费收据复印件;

3)疾病诊断证明复印件;

4)出院记录复印件;

5)《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料复印件;

6)婴儿出生证明或死亡证明复印件(限分娩住院提供)

7)用人单位银行账户复印件(限在职职工提供);

8)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件,他人代办的需提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件;

9)劳动合同或者用人单位的招录证明复印件。属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议复印件(限生育时累计参加生育保险未满1年或单位未垫付生育津贴的提供);

10)职工就业期间的工资支付凭证复印件(限生育时累计参加生育保险未满1年时提供);

11)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证复印件(生育时累计参加生育保险未满1年时提供);

12)单位未垫付生育津贴的证明材料(限单位未垫付生育津贴时提供);

13)社保经办机构规定的其他材料。

注:材料复印件请用A4纸复印并须提供原件备查,以上材料参保人需留存的,应在申领前自行复印。

 

四十、参保人施行计划生育手术后如何申领计划生育医疗费用待遇及计划生育津贴待遇?

参保人施行计划生育手术的医疗费用,先由参保人垫付,参保人应在手术后或累计参保满12个月后(施行计划生育手术时参保人累计参加生育保险未满12个月的)一年内携相关资料到社保经办机构办理零星报销手续:

1)《生育保险待遇申请表》;

2)医疗收费收据原件(仅申请计划生育津贴的无需提供);

3)疾病诊断证明复印件;

4)医疗收费汇总明细清单;

5)门诊病历复印件或住院病历复印件;

6)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件,他人代办的需提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件;

7)结婚证或离婚证复印件;

8)本人银行账户复印件(限社会保障卡未发放或所持社会保障卡不具备金融功能时提供);

9)配偶身份证或社会保障卡正反两面复印件(限申领参保人未就业配偶计划生育待遇时提供);

10)配偶生育前由劳动就业管理部门出具的未就业证明复印件(限申领未就业配偶计划生育的医疗费用待遇时提供);

11)劳动合同或者用人单位的招录证明复印件。属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议复印件(限计划生育时累计参加生育保险未满1年或单位未垫付生育津贴时提供);

12)职工就业期间的工资支付凭证复印件(限计划生育时累计参加生育保险未满1年时提供);

13)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证复印件(限计划生育时累计参加生育保险未满1年时提供);

14)在市内非定点或市外医院就诊且涉及急诊、抢救的,门诊就诊的须提供门诊急诊抢救记录复印件,住院的须提供住院病历及出院记录复印件,参保人还需提供自己的发病经过。

15)单位未垫付生育津贴的证明材料(限单位未垫付生育津贴时提供);

16)社保经办机构规定的其他材料。

注:材料复印件请用A4纸复印单位经办的,盖上单位公章,写上日期,并须提供原件备查;同时申领计划生育医疗费和生育津贴,所需资料有重复的,只收一份;以上资料参保人需留存的,应在申领前自行复印。

 

四十一、未就业配偶如何办理生育就医确认手续?

参保人未就业配偶生育的,应当事先在我市的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查的医疗机构,并持以下材料到社保经办机构办理就医确认手续:

1)《生育保险待遇申请表》

2) 疾病诊断证明复印件(有妊娠相关诊断);

3)《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料复印件;

4)病历资料复印件或《东莞市母子保健手册》印件;

5)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件,他人代办的需提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件;

6)结婚证复印件;

7)配偶社会保障卡或身份证正反两面复印件;

8)配偶生育前由劳动就业管理部门出具的未就业证明复印件;

9)社保经办机构规定的其他材料。

注:材料复印件请用A4纸复印并须提供原件备查,以上材料参保人需留存的,应在申领前自行复印。

 

四十二、按规定办理待遇申领手续后如何领取待遇金额?

办理生育的医疗费用、津贴或计划生育零星报销的,送报的资料齐备、准确且符合规定的,从送报之日起30日内拨付相关款项至受理时确定的银行账户;情况特殊的,视具体情况适当延长。

 

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